Tibialis posterior oireyhtymä

Tibialis posteriorin toimintahäiriötä on merkittävin yksittäinen syy aikuisiän lattajalan aiheutumiselle. Sille on tyypillistä jänteen alueen arkuus, ryhdin muutokset sekä lihaksen heikkous.

Tibialis posteriorin tehtävänä on toimia liikkeessä pitkittäisen kaaren kannattajana ja toimivan lihaksen avulla jalkaterästä tulee liikkeessä tukeva. Sen avulla akilleksesta tuleva vipuvoima välittyy tehokkaammin. Lihas myös supinoi jalkaterää (supinaatio on pronaation vastaliike). Lihaksen suomenkielinen nimi on takimmainen säärilihas.

Tibialis posteriorin toimintahäiriö on alidiagnosoitu jalkaterän ongelma (1). On arvioitu, että 3,3% – 10% olisi jossain vaiheessa elämäänsä ko. toimintahäiriö.

Oireet

Rasituksessa paheneva kipu paikantuu tyypillisesti jalkaterän sisäreunalle, lähelle sisempää kehräsluuta. Tilanteen edetessä kipua voi jalan asennon muutoksen myötä ilmetä myös jalkaterän ulkosyrjällä sinus tarsin alueella.

I asteen toimintahäiriössä voi ilmetä eri asteista kipua ja turvotusta. Kipualue saattaa olla lämmin. Pientä heikkoutta lihaksessa voi ilmetä. Jänne on kuitenkin kaiken kaikkiaan toimiva ja esimerkiksi yhden jalan kannan nosto voi onnistua.

II asteessa jänne voi olla pidentynyt, heikentynyt, repeytynyt osittain tai jopa edetessään kokonaan repeytynyt. Pitkittäinen jalkaterän kaari on selkeästi alentunut painon ollessa jalalla, mutta kuormittamattomana jalkaterän takaosa voi olla varsin normaali. Yhden jalan kannan nosto voi olla vaikeaa suorittaa. Nilkan ulkosyrjän kipua saattaa alkaa ilmentymään sinus tarsi alueelle.

III asteessa jalan etu- ja takaosan virheasento on vaikea. Alemmassa nilkkanivelessä voi olla kulumaa.

IV asteessa virheasento on edennyt III asteesta ja ryhti on alentunut myös kuormittamattomana. Ylemmässä nilkkanivelessä voi olla kulumaa. Sinus tarsi kivut voivat olla pahentuneet II asteesta ja nilkan ongelmat edenneet erityisesti ilman asiaankuuluvaa tuentaa.

Eri lähteissä tibialis posteriorin toimintahäiriön asteisuuden kategoriat vaihtelevat jonkin verran. Kategorioille on kuitenkin yhteistä se, että alkuvaiheessa jänteen alueella on arkuutta ja tulehdusta sekä myöhemmissä vaiheessa ryhdissä on selkeitä ongelmia.

Tila voi edetessään aiheuttaa kantaluun kääntymistä seistessä valgukseen, jalkaterän pitkittäiskaaren alentumista sekä varpaiden ja päkiän kääntymistä ulos suhteessa jalkaterän takaosaan. Tibialis posteriorin heikosta kannatuksesta johtuva jalkaterän sisäsyrjän venyttyminen voi vähitellen johtaa jalkaterän sisäsyrjällä olevan spring ligamentin katkeamiseen osittain tai kokonaan. Toimintahäiriön edetessä akillesjänne saattaa kiristyä.

Yleensä tibialis posteriorin toimintahäiriö on vain toisessa jalassa samaan aikaan. Vain erittäin harvoin ryhti alkaa heikentymään samanaikaisesti vasemmassa ja oikeassa jalassa ko. toimintahäiriössä. Toispuoleista jalkaterän ryhdin heikentymää voi aiheuttaa myös esimerkiksi alaraajojen pituusero.

Tutkiminen

Yhden jalan kannan nosto- testissä voi ilmetä kipua ja painon siirto pelkälle päkiälle ja varpaille voi olla mahdotonta. II – IV asteen toimintahäiriössä kantapäätä voi olla mahdoton nostaa edes kahdella jalalla seistessä. Toisaalta kaikki eivät muutenkaan pysty nousemaan varpailleen, mutta on tärkeä huomioida puolierot myös toiminnassa.

Terapeutti tai lääkäri voi testata tibialis posteriorin erityisten lihastestausten avulla. Jänne voi kosketettaessa olla kivulias ja lämmin. Tibialis posteriorin toimintahäiriötä omaavalla voi näkyä takaa katsottaessa useita varpaita (too many toes sign). Terapeutti tai lääkäri voi tehdä myös muita testejä.

Lääkäri voi ottaa tarvittaessa röntgenin, mutta röntgenmuutoksia ei ole nähtävissä I asteen toimintahäiriössä.

Hoito

Hoito on syytä aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, sillä III ja IV asteessa tilanne pystytään hoitamaan lähinnä leikkauksellisilla toimenpiteillä. Aikaisin aloitettu konservatiivinen hoito voi toisaalta parantaa elämänlaatua, toimintakykyä ja vähentää kipua (2). III ja IV asteessa ortooseilla pystytään lähinnä tasaamaan alaraajalle tulevaa painetta ja vähentämään kipua, mutta jalkaterän ryhtiin tai tibialis posteriorin toimintaan ei ole odotettavissa parannusta.

Liiallinen tibialis posterior jänteen kuormitus voi hyvin usein johtaa jänteen repeämään ja ryhdin romahtamiseen. Toimintahäiriöllä on taipumusta pahentua hoitamattomana.

Toisinaan vaiva voi olla hyvin vaikea hoitaa. Kivuliaassa tibialis posterior toimintahäiriössä harjoitusohjeiden noudattaminen ja apuvälineiden käyttö suurimman osan päivää onkin tärkeää.

Konservatiivisella hoidolla pyritään pysäyttämään tibialis posteriorin toimintahäiriön prosessin eteneminen. I ja II asteessa apuvälineet ja tilanteen rauhoituttua harjoittelu ovat tärkeimmät hoidon osa-alueet.

Harjoittelu on syytä aloittaa vasteen mukaan mahdollisen merkittävän kivun rauhoituttua. Pohkeen eri osia on syytä venytellä, mutta pitkittäisen kaaren tukilihaksille ei venyttelyjä kannata tehdä ainakaan kovalla intensiteetillä. Harjoittelun on syytä kestää 3 – 4 kuukautta. Harjoitteluun liittyvien tutkimusten laadussa on kuitenkin puutteita (3) ja aihe vaatii lisätutkimuksia. Toisaalta tutkimustulokset viittaavat tutkimusten laadun heikkoudesta huolimatta, että harjoittelustakin on hyötyä.

Akuutissa vaiheessa kipua aiheuttava rasitusta on syytä ainakin vähentää ja usein myös jättää kokonaan tauolle. Kylmästä saattaa toisinaan olla apua ja lääkäri saattaa suosittaa tulehduskipulääkitystä.

Tibialis posterior toimintahäiriö ja apuvälineet

Apuvälineillä voidaan vähentää biomekaanista rasitusta. Kivuliaassa I ja II asteen tibialis posteriorin toimintahäiriössä Aircast Airlift PTTD tukea voidaan käyttää 1 – 6 kuukautta. Tuotetta on tutkittu mm. tutkimuksessa, jossa ortoosia käytettiin muiden hoitojen lisäksi 3 – 6 kuukautta (4). Tilanteen rauhoituttua ja ajan kuluttua voidaan siirtyä pohjallisten käyttöön.

Lievässä lattajalassa valmispohjalliset voivat olla riittävät. Esimerkiksi PowerStep Pinnaclet ovat laadukkaat pitkittäiskaarta tukevat pohjalliset erittäin lievässä lattajalassa. Pitkittäiskaaren tuki on tarpeeksi korkea, jotta ne keventävät tuntuvasti tibialis posteriorin toimintaa. Toisaalta kivuliaammassa ja pahentuneessa tilanteessa sisäkaareltaan voimakkaasti tukevilla yksilöllisellä tukipohjallisella tai Aircast Airlift PTTD:llä voidaan tukea pitkittäistä kaarta tehokkaammin. PowerStep Pinnaclen tukitaso on todennäköisesti riittämätön tibialis posteriorin toiminnanhäiriössä, jos yhdellä jalalla ei pysty tekemään neljää päkiälle nousua (ns. varpaille nousu) ja toisella oireettomalla jalalla päkiälle nousu onnistuu vähintään kymmenen kertaa.

Tukevista jalkineista voi olla jonkin verran lisähyötyä ja kivuliaassa tilanteessa ortoosia kannattaa käyttää esimerkiksi vaelluskengässä.

Vaikeissa tapauksissa voidaan lääkärin arvion mukaan harkita myös jopa kipsikenkää ja muuta keventämistä. 3 – 4 kuukauden konservatiivisen harjoittelun jälkeen harkitaan usein leikkausta.

Lopuksi

Kivuliaassa akuutissa tilanteessa on syytä hakeutua alaraajafysioterapiaan erikoistuneen terapeutin tai jalkaterapeutin vastaanotolle. Lääkäri voi auttaa myös diagnosoinnissa ja pitkälle edenneessä tilanteessa. Yhtenä lisävaihtoehtona kuntoutuksen tueksi on kauttamme varattava etäfysioterapia. Tulemme jatkossa myös lisäämään tibialis posteriorin kuntoutukseen liittyvän kotivalmennuksen palveluvalikoimaamme.

Mikäli tilaa ei hoideta ajoissa, niin joudutaan usein leikkaukseen. Toisaalta aina asianmukainenkaan konservatiivinen kuntoutus ei ole riittävää ja lääkäri voi miettiä leikkaukseen ryhtymistä. Leikkauksen jälkeen on syytä panostaa myös jatkokuntoutukseen, erityisesti jos siinä tehdään jännesiirteitä. Leikkauksen avulla ei pystytä takaamaan samaa jalkaterän toimintakykyä kuin ennen oireilun alkua.

On kuitenkin erittäin lupaavaa, että apuvälineiden, pohkeen venyttelyn ja harjoittelun avulla ollaan päästy jopa 83% onnistuneeseen subjektiiviseen ja funktionaaliseen hoitotulokseen (5).

Alueen kipu voi liittyä myös muuhun kantapään alueen kipuun. Toisinaan tibialis posteriorin toimintahäiriön yhteydessä voi ilmetä esimerkiksi plantaarifaskiittia tai tarsaalitunnelin oireyhtymä.

Jalkaspesialistin valinnat

Aircast Airlift PTTD nilkkatuki

Tukea käytetään tibialis posteriorin toimintahäiriön kuntoutuksessa

PowerStep Pinnacle pohjalliset

Laadukkaat pitkittäisholvia tukevat valmispohjalliset

Varaa aikasi fysioterapiaan Vantaalle tai etäfysioterapiaan

Hoitoon kannattaa hakeutua, mikäli kipu pitkittyy, liittyy traumaan ja jos jalka ei kestä astumista.

Voit varata ajan Myyrmäen tai Tikkurilan Fysiokset toimipisteeseen, jossa fysioterapeutti voi tutkia jalkasi, arvioida mahdollisen apuvälinetarpeen sekä suunnitella yksilölliset harjoitteet. Voit lukea lisää Myyrmäen ja Tikkurilan apuvälinevarastosta painamalla tästä.

Etäfysioterapiaan varten tarvitset toimivan sähköpostiosoitteen sekä tietokoneen, älypuhelimen tai tabletin.

Sivuston jalkaspesialisti.fi sisältö on ainoastaan täydentävää tietoa ja hoidon perustan suunnittelee kuntoutujan tavannut terveydenhuollon ammattilainen. Apua kuntoutukseen saat esimerkiksi lääkäriltä (mm. diagnosointi), alaraajafysioterapiaan erikoistuneelta terapeutilta tai jalkaterapeutilta.

Lähteitä

(1.) Kaihan Yao. Yang, Timothy, Xianyi. Yew, Wei, Ping. Posterior tibialis tendon dysfunction: overview of evaluation and management. Orthopedics, 2015 June; 38 (6): 385 – 91.

(2.) Durrant, B, Chockalingam, N & Hashmi, F. Posterior tibial tendon dysfunction: a review. Journal of American Podiatric Medical Association. 2011;101 (2): 176 – 86.

(3.) Roos, M, Smith, M, Mellor, R & Vicenzine, B. Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018.

(4.) Khazen, Gabriel & Khazen Cesar. Tendoscopy in stage I posterior tibial tendon dysfunction. The Foot and Ankle Clinics. 2012 September; 17 (3): 399 – 406.

(5.) Alvarez, R. Marini, Schmitt, C & Saltzman, C. Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured nonoperative management protocol. Foot and Ankle International, 2006; January, 27 (1): 2 – 8.