Tibialis posterior oireyhtymä

Tibialis posteriorin toimintahäiriötä on merkittävin yksittäinen syy aikuisiän lattajalan aiheutumiselle. Sille on tyypillistä jänteen alueen arkuus, ryhdin muutokset sekä lihaksen toiminnallinen heikkous. 

Tibialis posteriorin tehtävänä on toimia liikkeessä pitkittäisen kaaren kannattajana ja toimivan lihaksen avulla jalkaterästä tulee liikkeessä tukeva. Sen avulla akilleksesta tuleva vipuvoima välittyy tehokkaammin. Lihas myös supinoi jalkaterää (supinaatio on pronaation vastaliike). Lihaksen suomenkielinen nimi on takimmainen säärilihas.

Tibialis posteriorin toimintahäiriö on alidiagnosoitu jalkaterän ongelma (1). On arvioitu, että 3,3% – 10% olisi jossain vaiheessa elämäänsä ko. toimintahäiriö. Tila on usein etenevä ja se saattaa johtaa usein toiminnalliseen tai jäykkään lattajalkaan. (2.) Kuntoutuksella voidaan saada useimmiten hyviä tuloksia vaivassa. Tarpeeksi ajoissa aloitettavan kuntoutuksen avulla voidaan vähentää riskiä leikkaukseen joutumiseen ja jänteen toimintahäiriön pahenemiseen. Aikuisiällä alkavaan lattajalkaisuuteen kannattaakin kiinnittää huomiota, erityisesti mikäli siihen liittyy oireilua.

Oireet

Rasituksessa paheneva kipu paikantuu tyypillisesti jalkaterän sisäreunalle, lähelle sisempää kehräsluuta. Tilanteen edetessä kipua voi jalan asennon muutoksen myötä ilmetä myös jalkaterän ulkosyrjällä sinus tarsin alueella.

I asteen toimintahäiriössä voi ilmetä eri asteista kipua ja turvotusta. Kipualue saattaa olla lämmin. Pientä heikkoutta lihaksessa voi ilmetä. Jänne on kuitenkin kaiken kaikkiaan toimiva ja esimerkiksi yhden jalan kannan nosto voi onnistua.

II asteessa jänne voi olla pidentynyt, heikentynyt, repeytynyt osittain tai jopa edetessään kokonaan repeytynyt. Pitkittäinen jalkaterän kaari on selkeästi alentunut painon ollessa jalalla, mutta kuormittamattomana jalkaterän takaosa voi olla varsin normaali. Yhden jalan kannan nosto voi olla vaikeaa suorittaa. 

Taulukossa kuvaamme tarkemmin tibilias posteriorin toimintahäiriön neljää eri astetta ja hoitoa.

Yksinkertaistettu malli kuvaamaan tibialis posteriorin toimintahäiriön eri asteita ja toimintahäiriön hoitoa. Taulukossa hyödynnetty Johnson ym. 1989 (4) ja Bluman ym. 2007 (3) luokittelua. Tuentojen ja harjoittelun osalta reflektoitu edellä mainittujen lisäksi mm. tuoreempaa tutkimustietoa.

Tila voi edetessään aiheuttaa kantaluun kääntymistä seistessä valgukseen (katso seuraava kuva), jalkaterän pitkittäiskaaren alentumista sekä varpaiden ja päkiän kääntymistä ulos suhteessa jalkaterän takaosaan. Tibialis posteriorin heikosta kannatuksesta johtuva jalkaterän sisäsyrjän venyttyminen voi vähitellen johtaa jalkaterän sisäsyrjällä olevan spring ligamentin katkeamiseen osittain tai kokonaan. Toimintahäiriön edetessä akillesjänne saattaa kiristyä. Takimmaisen säärilihaksen jänne on useimmiten pidempi kuin niillä, kenellä toimintahäiriötä ei ole. Toimintahäiriö voi johtaa tibialis posterior jänteen ruptuuraan/ katkeamiseen ja sitä kautta biomekaniikan muuttumiseen ja jalan nivelten kipuihin. 

Lattajalkaan ja edenneeseen tibialis posteriorin toimintahäiriöön voi liittyä kantaluun korostunut valgus- virheasento sekä jalkaterän etuosan kääntyminen ulos, joka voi ilmentyä niin sanotulla too many toes- ilmiönä.

Yleensä tibialis posteriorin toimintahäiriö on vain toisessa jalassa samaan aikaan. Vain erittäin harvoin ryhti alkaa heikentymään samanaikaisesti vasemmassa ja oikeassa jalassa ko. toimintahäiriössä. Toispuoleista jalkaterän ryhdin heikentymää voi aiheuttaa myös esimerkiksi alaraajojen pituusero.

Tutkiminen

Yhden jalan kannan nosto- testissä voi ilmetä kipua ja painon siirto pelkälle päkiälle ja varpaille voi olla mahdotonta. II – IV asteen toimintahäiriössä kantapäätä voi olla mahdoton nostaa edes kahdella jalalla seistessä. Toisaalta kaikki eivät muutenkaan pysty nousemaan varpailleen, mutta on tärkeä huomioida puolierot myös toiminnassa.

Terapeutti tai lääkäri voi testata tibialis posteriorin erityisten lihastestausten avulla. Jänne voi kosketettaessa olla kivulias ja lämmin. Tibialis posteriorin toimintahäiriötä omaavalla voi näkyä takaa katsottaessa useita varpaita (too many toes sign). Terapeutti tai lääkäri voi tehdä myös muita testejä.

Lääkäri voi ottaa tarvittaessa röntgenin, mutta röntgenmuutoksia ei ole nähtävissä I asteen toimintahäiriössä. 

Hoitoa vaativan tibialis posteriorin toimintahäiriön oikea-aikaisen kuntoutuksen aloittaminen ja tilan luokittelu voi olla haastavaa muun muassa sen vuoksi, että tibialis posteriorin toimintahäiriö alkaa usein jo olemassa olevasta lattajalasta. On haastavaa arvioida kenen matalakaarinen jalkaterä alkaa oireilemaan ja kenen jalan ryhti alenee etenevästi. Riskitekijöitä on kuitenkin tunnistettu. Reumaan näyttäisi liittyvän lattajalan yleisyys ja myös tibialis posteriorin toimintahäiriö (5). Ylipaino, toisinaan ikääntyminen, kohonnut verenpaine, steroidien käyttö, aiempi jalkaterän sisäsyrjän alueen leikkaus tai vamma lisännevät riskiä tibialis posteriorin jänteen repeämään (6). Lisäveneluu vaikuttanee suurentavasti myös toimintahäiriön riskiin.

Hoito

Hoito on syytä aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, sillä III ja IV asteessa tilanne pystytään hoitamaan lähinnä leikkauksellisilla toimenpiteillä. Toimintahäiriö on useimmiten etenevä (2) ja se voi pahentua erityisesti hoitamattomana. Jänteen pidentyessä edes 1cm verran sen kyky supinoida jalkaa heikkenee huomattavasti ja sitä kautta jänne joutuu tilan edetessä entistä suuremmalle kuormitukselle. Pohjallisten tai nilkkatuen käyttö kannattaa aloittaa jo ennen kuin jalan ryhdissä havaitaan alenemaa heti asteen I toimintahäiriössä (7). Aikaisin aloitettu konservatiivinen hoito voi toisaalta parantaa elämänlaatua, toimintakykyä ja vähentää kipua (8). III ja IV asteessa ortooseilla pystytään lähinnä tasaamaan alaraajalle tulevaa painetta ja vähentämään kipua, mutta jalkaterän ryhtiin tai tibialis posteriorin toimintaan ei ole odotettavissa parannusta.

Toisinaan vaiva voi olla hyvin vaikea hoitaa. Kivuliaassa tibialis posterior toimintahäiriössä harjoitusohjeiden noudattaminen ja apuvälineiden käyttö suurimman osan päivää onkin tärkeää. Liiallinen tibialis posterior jänteen kuormitus voi hyvin usein johtaa jänteen repeämään ja ryhdin romahtamiseen.

Konservatiivisella hoidolla pyritään pysäyttämään tibialis posteriorin toimintahäiriön prosessin eteneminen. I ja II asteessa apuvälineet ja tilanteen rauhoituttua harjoittelu ovat tärkeimmät hoidon osa-alueet.

Kipua aiheuttamaton spesifi harjoittelu ja toimintahäiriöön sopiva venyttely lienee tärkeässä osassa PTTD:n kuntoutuksessa, mutta yksinään harjoittelu ei liene riittävää. Kuormitukseltaan keskitasoinen harjoittelu yhdessä venyttelyn ja ilmatyynyllisen Airlift PTTD nilkkatuen kanssa on vain hieman tehokkaampaa II asteen tibialis posteriorin toimintahäiriön kuntoutuksessa kuin venyttely yhdessä ilmatyynyllisen nilkkatuen kanssa (9). Tibialis posteriorin toimintahäiriössä harjoitellessa harjoitteet on syytä tehdä niin, ettei kipua ilmene ollenkaan tai sitä on vain minimaalisesti. Venyttelyssä huomio kannattanee kiinnittää tarpeen mukaan pohkeen alueen liikkuvuuden parantamiseen, mutta ei mahdollisesti jo valmiiksi venyttyneen tibialis posteriorin jänteen venyttelyyn. Tavalliset pohkeen venytykset erityisesti huolimattomalla tekniikalle tehtynä voivatkin kuormittaa liikaa tibialis posteriorin jännettä. 

Harjoittelun on syytä kestää vähintään 3 – 4 kuukautta. Harjoitteluun liittyvien tutkimusten laadussa on kuitenkin puutteita muun muassa harjoitteiden kuvauksissa (10) ja aihe vaatii lisätutkimuksia. Toisaalta tutkimustulokset viittaavat tutkimusten laadun heikkoudesta huolimatta, että harjoittelusta on useimmiten hyötyä.

Olemme suunnitelleet lattajalan videoidut harjoitusohjeet, joita voidaan hyödyntää lievässä tibialis posteriorin toimintahäiriössä. Huomioithan kuitenkin, että kivulias tibialis posteriorin toimintahäiriö vaatii terveydenhuollon ammattilaisen arvion ja tarvittaessa seurannan. 

Harjoitteiden hinta 49,90€ kun tilaat ne yksittäisenä tuotteena ja 24,90€ kun ostat ne tuotteen lisänä.

Akuutissa vaiheessa kipua aiheuttava rasitusta on syytä ainakin vähentää ja usein myös jättää kokonaan tauolle. Lääkäri saattaa suosittaa tulehduskipulääkitystä.

Tibialis posterior toimintahäiriö ja apuvälineet

Vinkki käytäntöön ammattilaisille: Airlift PTTD nilkkatuki tukee jalkaa paremmin myös tilanteissa, joissa veneluun alue ohjautuu enemmän vastakkaisen jalkaterän puolelle kuin alas (vrt navicular drop testi). Tavallisella valmispohjallisella tai yksilöllisellä pohjallisella ei pystytä tukemaan jalkaterää, mikäli veneluu ohjautuu edellä kuvaillulla tavalla. Jalkaterän kuntoutukseen perehtynyt ammattilainen voi testata tähän liittyen navicular drift testin (14), jonka avulla testataan jalkaterän keskiosan medialisoitumista ja epäsuorasti myös jalkaterän etuosan abduktoitumista. Yli 1cm tulos testissä on merkittävä.

Tukien käyttö saattaa olla yhteydessä onnistuneeseen hoitotulokseen (11). Apuvälineillä voidaan vähentää jänteen biomekaanista rasitusta ja antaa aikaa jänteen paranemiselle. Kivuliaassa I ja II asteen tibialis posteriorin toimintahäiriössä Aircast Airlift PTTD tukea voidaan käyttää 1 – 6 kuukautta. Tuotetta on tutkittu mm. tutkimuksessa, jossa ortoosia käytettiin muiden hoitojen lisäksi 3 – 6 kuukautta (12). Tilanteen rauhoituttua ja ajan kuluttua voidaan siirtyä pohjallisten käyttöön. Oireilevassa jalassa tukea on syytä pitää miltei aina kun ollaan jalkeilla. Tuotetta voidaan käyttää ilman jalkineita kävellessä ja sitä voidaan käyttää esimerkiksi tukevien lenkkikenkien tai varrellisten jalkineiden kanssa. Hyvin oireilevassa toimintahäiriössä jalkineita on syytä käyttää ortoosin kanssa myös sisätiloissa.

Eräässä tutkimuksessa hoitojakson alussa sääripituinen ortoosi annettiin niille, ketkä eivät pystyneet kävelemään korttelia ympäri tai tekemään yhden jalan päkiälle nousua tai jos kipu oli vaivannut yli kolme kuukautta. Muut käyttivät alussa pohjallista. Oireilun lievittyessä määrätyn verran, kuntoutujat pystyivät vaihtamaan sääripituisesta ortoosista pohjallisen käyttöön. (13.)

Lievässä lattajalassa valmispohjalliset voivat olla riittävät. Esimerkiksi PowerStep Pinnaclet ovat laadukkaat pitkittäiskaarta tukevat pohjalliset erittäin lievässä lattajalassa. Pitkittäiskaaren tuki on tarpeeksi korkea, jotta ne keventävät tuntuvasti tibialis posteriorin toimintaa. Lisääthän tuolloin pohjallisiin myös kahden asteen kantakiilan.  Asteen I hyvin vähän oireilevassa tibialis posteriorin toimintahäiriössä Plateau kiilapohjalliset voivat olla hyvä valinta pitkittäiskaaren tuennan ja kantakiilauksen vuoksi. Motion Control pohjallisilla voidaan myös tukea lievää lattajalkaa.

Kivuliaammassa ja pahentuneessa tilanteessa sisäkaareltaan voimakkaasti tukevilla yksilöllisellä tukipohjallisella tai Aircast Airlift PTTD:llä voidaan tukea pitkittäistä kaarta tehokkaammin. PowerStep Pinnaclen tukitaso on todennäköisesti riittämätön tibialis posteriorin toiminnanhäiriössä, jos yhdellä jalalla ei pysty tekemään neljää päkiälle nousua (ns. varpaille nousu) ja toisella oireettomalla jalalla päkiälle nousu onnistuu vähintään kymmenen kertaa.

Mikäli Airlift PTTD ilmatyynyside yhdessä varrellisen jalkineen kanssa ei lievitä kipua riittävästi, voidaan lääkärin arvion perusteella harkita myös jopa walkeria ja muuta keventämistä. Erittäin kivuliaassa Airlift PTTD nilkkatukihoitoon huonosti reagoivassa tibialis posteriorin toimintahäiriössä walkeriin voidaan lisätä vielä pohjallinen.

Pohkeen kireys saattaa olla merkittävä tekijä toimintahäiriön taustalla. Pohkeen kirurgisia vapautuksia käytetään yleisesti toimintahäiriön hoidossa erityisesti mikäli venyttely ei ole lisännyt akilleksen alueen liikkuvuutta. Asiantuntija-arvioiden mukaan yölastahoito saattaa venyttää liikaa valmiiksi venyttynyttä jännettä. Tätä haittaa voidaan minimoida sillä, että lastaa käytettäessä varpaat eivät saa olla dorsifleksiossa (varpaat ylöspäin). Tämä rajaa esimerkiksi yösukat pois vaihtoehdoista. Asiantuntija-arvioiden mukaan lastahoidon ajaksi jalkaterä voidaan lisäksi teipata urheiluteipillä niin, että kevyt venytys kohdistuu mahdollisimman paljon pelkästään pohkeen alueelle.

Lopuksi

Lievissä tilanteissa käynti terveydenhuollon ammattilaisella sekä tukevien jalkineiden ja valmisortoosin käyttö voi olla riittävää. Lisäksi tärkeää on harjoitella esimerkiksi saman tyyppisesti kuin Lattajalan videoiduissa harjoitusohjeissa neuvotaan. Videoiden harjoitteissa huomioidaan kuntoutujan alkutaso sekä pyritään kuvaamaan kipu- sekä voimatasojen perusteella sopivat harjoitusmäärät. Vaikeimmissa tapauksissa suosittelemme ehdottomasti tiiviimpää terapiaa vaivan kuntoutuksen tuntevalla alaraajafysioterapeutilla tai jalkaterapeutilla sekä tarvittaessa ortopedillä tai fysiatrilla käyntiä. Yhtenä lisävaihtoehtona kuntoutuksen tueksi on kauttamme varattava etäfysioterapia.

Tukien käytöstä yhdessä harjoittelun kanssa on saatu hyviä hoitotuloksia erityisesti I ja II asteen toimintahäiriössä (13, 15). Konservatiivisellä hoidolla on saatu 70 – 90% onnistumisprosentteja hieman pidemmissäkin seurannoissa (11, 16, 17). On erittäin tärkeää, että tilan hoito aloitetaan riittävän ajoissa. Konservatiivisistä hoitomenetelmistä tärkeimpiä ovat terapeuttinen harjoittelu sekä jalan tuennat. 

Mikäli konservatiiviset keinot eivät ole riittäviä kivun lievittämiseksi, virheasennon pahenemisen ehkäisemiseksi, toimintakyvyn palauttamiseksi tai jos alueella on instabiliteettia, niin voidaan harkita leikkauksellisia keinoja (2). 3-4 kuukauden hoitojaksolla nähdään usein miten konservatiiviset hoidot toimivat. 

Oireilevassa tibialis posteriorin toimintahäiriössä fysio- tai jalkaterapeutin lisäksi erikoislääkäri on syytä ottaa mukaan arvioimaan tilannetta pitkittyneessä kivussa riittävän aikaisessa vaiheessa, jotta vältyttäisiin kaikkein raskaimmilta leikkaustoimenpiteiltä. Yleistetysti voidaan sanoa, että mitä merkittävämpi invasiivinen operaatio, sitä pidempi on kuntoutusaika ja tauko nilkan voimaa edellyttävään liikuntaan. Mahdollisen leikkauksen jälkeen kuntoutus ja ortoositerapia on myös merkittävässä roolissa. On myös huomiotavaa, että leikkauksen avulla ei pystytä takaamaan samaa jalkaterän toimintakykyä kuin ennen oireilun alkua ja leikkauksesta toipuminen voi olla hidasta. Riittävän ajoissa aloitettua kuntoutusta ei voikaan korostaa liikaa.

Alueen kipu voi liittyä myös muuhun kantapään alueen kipuun. Toisinaan tibialis posteriorin toimintahäiriön yhteydessä voi ilmetä esimerkiksi plantaarifaskiittia tai tarsaalitunnelin oireyhtymä. Lue myös tekstimme lattajalasta.

Jalkaspesialistin valinnat

Aircast Airlift PTTD nilkkatuki

Tukea käytetään tibialis posteriorin toimintahäiriön kuntoutuksessa

Plateau kiilapohjalliset

Laadukkaat pitkittäisholvia tukevat valmispohjalliset. Sisältää kantaluun neutraalin kiilauksen

Kahden asteen kantakiilat

Kiiloja käytetään pohjallisen alla, jos kantapää on kääntynyt sisäänpäin/ valgukseen

PowerStep Pinnacle pohjalliset

Laadukkaat pitkittäisholvia tukevat valmispohjalliset

Varaa aikasi fysioterapiaan Vantaalle tai etäfysioterapiaan

Hoitoon kannattaa hakeutua, mikäli kipu pitkittyy, liittyy traumaan ja jos jalka ei kestä astumista.

Voit varata ajan Myyrmäen tai Tikkurilan Fysiokset toimipisteeseen, jossa fysioterapeutti voi tutkia jalkasi, arvioida mahdollisen apuvälinetarpeen sekä suunnitella yksilölliset harjoitteet. Voit lukea lisää Myyrmäen ja Tikkurilan apuvälinevarastosta painamalla tästä.

Etäfysioterapiaan varten tarvitset toimivan sähköpostiosoitteen sekä tietokoneen, älypuhelimen tai tabletin.

Sivuston jalkaspesialisti.fi sisältö on ainoastaan täydentävää tietoa ja hoidon perustan suunnittelee kuntoutujan tavannut terveydenhuollon ammattilainen. Apua kuntoutukseen saat esimerkiksi lääkäriltä (mm. diagnosointi), alaraajafysioterapiaan erikoistuneelta terapeutilta tai jalkaterapeutilta.

Shopping Cart

Lisätietoa harjoitusvideoista

Tämän tuotteen ostajana voit hankkia pääsyn alaraajafysioterapeutin suunnittelemiin harjoitusvideoihin videoportaalissamme.

Alta otsikkoa klikkaamalla löydät tarkemmat harjoitekohtaiset esittelyt:

Harjoitteet etenevät nousujohteisesti, ja niissä on huomioitu eri kuntotason omaavat asiakkaat. Mukana lisäharjotteita lattajalkaan, joita voi tehdä tarvittaessa.

Tutkittuun tietoon ja käytännön kokemuksiin perustuvat alaraajafysioterapiaan erikoistuneen fysioterapeutin suunnittelemat harjoitusvideot koostuvat yli 20 minuutin videomateriaaleista, joissa kuvataan harjoitteet käytännössä.

Harjoitteilla pyritään edistämään jalan ryhtiä lievässä lattajalassa, mutta osa harjoitteista soveltunee myös merkittävämpään lattajalkaan. Harjoitteet etenevät nousujohteisesti, ja niissä on huomioitu eri kuntotason omaavat asiakkaat. Mukana lisäharjoitteita lonkalle ja venytyksiä pohkeelle, joita voi tehdä videon opastamissa tilanteissa tarvittaessa.

Alaraajafysioterapian käytäntöihin ja käytännön kokemuksiin perustuvat alaraajafysioterapiaan erikoistuneen terapeutin suunnittelemat harjoitusvideot koostuvat noin 20 minuutin videomateriaaleista, joissa kuvataan harjoitteet käytännössä.

Vaikka harjoitteet on valittu erittäin tarkasti ja niissä on pyritty parhaalla mahdollisella tavalla huomioimaan yksilöllisyys, niin ne eivät kuitenkaan saa korvata teille yksilöllisesti ohjattuja harjoitteita. Erityisesti vaikeissa jalan ongelmissa konsultoithan lääkäriä, alaraajafysioterapiaan erikoistunutta terapeuttia tai jalkaterapeuttia.

Harjoitteet on suunniteltu polven nivelrikon kuntoutukseen. Harjoitteet etenevät nousujohteisesti, ja niissä on huomioitu eri kuntotason omaavat asiakkaat. Videoilla on lihasvoimaharjoitteiden lisäksi erilliset osiot tasapaino- ja liikkuvuusharjoitteille, joita tehdään videoiden ohjeistuksen perusteella vain tarvittaessa.

Voit valita videot vain tiettyjen polven nivelrikon tuotteiden lisänä 24,90€ lisähintaan.

Tutkittuun tietoon ja käytännön kokemuksiin perustuvat alaraajafysioterapiaan erikoistuneen terapeutin suunnittelemat harjoitusvideot koostuvat noin 30 minuutin videomateriaaleista, joissa kuvataan harjoitteet käytännössä.

Vaikka harjoitteet on valittu erittäin tarkasti ja niissä on pyritty parhaalla mahdollisella tavalla huomioimaan yksilöllisyys, niin ne eivät kuitenkaan saa korvata teille yksilöllisesti ohjattuja harjoitteita. Erityisesti vaikeissa jalan ongelmissa konsultoithan lääkäriä, alaraajafysioterapiaan erikoistunutta terapeuttia tai jalkaterapeuttia.