Nyrjähtäneen nilkan kipu
Tässä kirjoituksessa kerrotaan nilkan nyrjähdyksestä ja sen kuntoutuksesta. Huomioithan, että nilkan murtuman kuntoutus poikkeaa nilkan nyrjähdyksen kuntoutuksesta, vaikka siinä onkin paljon samoja elementtejä.

Nilkan nyrjähdyksessä nilkan ympärillä oleville nivelsiteille kohdistuu vaurioita. Nyrjähdysten vaikeusaste jaotellaan I-, II- ja III- tyyppiin. I- tyypin nyrjähdyksessä nivelsiteet venyttyvät ja painon jalalle laittaminen onnistuu. Tuolloin ainakin muutaman päivän ajan kylmä, koho ja kompressio ovat yleensä riittävää ja ei ole välttämätöntä hakeutua terveydenhuoltoon. II-tyypin vammassa nivelsiteet repeävät osittain, jalan varaaminen ei yleensä onnistu ja mustelma on selkeä. III-tyypin nilkan nivelsidevammassa nivelside katkeaa kokonaan tai irtoaa luusta. Tuolloin varaaminen ei onnistu. Jos jalalle varaaminen tuottaa kipua ja käveleminen ei onnistu kunnolla, on syytä hakeutua terveydenhuoltoon.


Nyrjähdyksistä noin puolet tapahtuu urheilussa, mutta tapaturma voi tapahtua myös esimerkiksi kävellessä, liukastuttaessa tai astuttaessa kiven päälle. Yleisimmin vamma tapahtuu kantaluun kääntyessä sisäänpäin (inversioon), mutta harvoin se voi kääntyä ulospäin (eversioon). Noin 85–90% vammoista kohdistuu nilkan lateraalipuoleen (ulkosyrjälle), jolle on tyypillistä nilkan kääntyminen sisäänpäin. Inversiovammaan saattaa liittyä myös mediaalipuolen (jalkaterän sisäpuoli) vaurioita, joten kipu voi kohdistua koko nilkan alueelle. Eversiovamman (nilkka kääntyy ulospäin) täytyy yleensä olla vammamekanismiltaan suurienerginen, jotta sisäpuolen nivelsidekomponentti (deltaligamentti) vaurioituu.


Tyypillisessä nivelsidevammassa suurin aristus on pienellä alueella nivelsiteiden kiinnityskohdassa (ko. kohdassa mm. FTA-ligamentti), ei kuitenkaan jalkapöydän päällä, viidennen jalkapöytäluun proksimaalipäässä tai alemman nilkkanivelen kohdalla. Nilkan murtuman ja syndemoosivamman kipualue on mahdollisen nivelsiteiden kiinnityskohdan lisäksi ylempää. Tuolloin vaurioita voi olla myös viidennen jalkapöytäluun alueella sekä prosessus lateralis talissa. Murtuman kuntoutus poikkeaa nilkan nyrjähdyksen kuntoutuksesta. Tarvittaessa 4–5 päivän jälkeen traumasta nilkan ligamenttien kunto pystytään tutkimaan paremmin kuin heti vamman jälkeen (Vuurberg 2018). Murtumaa epäiltäessä ja varaamiskivun ilmentyessä on syytä hakeutua terveydenhuoltoon.


Nilkan nyrjähdyksen jälkeen alueen asento- ja liikeaistin toiminta voi olla heikentynyttä sekä koukistus (dorsifleksio) ja eversio voi olla liikelaajuudeltaan rajoittunutta. Nilkan nyrjähdys on riski uudelle nyrjähtämiselle. Noin 40 % nyrjähtäneistä nilkoista jää kroonisesti epävakaiksi. Koripalloilijoista nilkan nyrjähdys tapahtuu uudelleen jopa yli 70%:lla. Harjoittelulla ja nilkan tuennalla voidaan vähentää tätä riskiä (Vuurberg 2018).

Akuuttivaiheen hoito

Tyypin II- ja III- vammassa on syytä hakeutua terveydenhuoltoon, josta saadaankin akuuttivaiheen tarkempi ohjaus sekä varmistetaan ettei nilkassa ole murtumaa. Tutkimisessa käytetään usein Ottawa ankle rules- menetelmää. Mikäli tutkimusmenetelmässä pisteet ylittävät tietyn rajan, niin nilkka yleensä kuvataan. 

Ensimmäisten 2–3 vuorokauden aikana (akuuttivaihe) kylmän käyttö, kohoasento ja kompressio ovat tärkeässä roolissa. Heti vamman jälkeen jalka onkin syytä nostaa sydämen yläpuolelle, käyttää kompressiota sekä kylmää. Kylmää on syytä käyttää parin tunnin välien 15 minuutin ajan, mutta paleltumien varalta kylmäpakkauksen ja ihon välinen pintä on syytä suojella kankaan avulla. Tähän kohtaan kuitenkin lisättäköön se, että kylmän käytön tarpeellisuudesta keskustellaan tällä hetkellä. Ei ole kuitenkaan tutkimuksellista näyttöä siitä, etteikö kylmää kannattaisi käyttää. Varpaiden ja polven pumppausliikkeet kuuluvat myös akuuttivaiheen ohjeistukseen. Askelta tulisi keventää kyynärsauvojen avulla sen verran, että jalalla pystyy astumaan luontevasti ilman kipua. Jos vamma on lievä ja varaaminen on kivutonta, kyynärsauvoja ei välttämättä tarvitse lainkaan. Vähintään ensimmäisten viikkojen aikana vamman jälkeen nivelsiteitä on suojattava ulkoisella tuella. Toisinaan vaikeimmissa nyrjähdyksissä käytetään lyhyen aikaa kipsihoitoa, mutta menetelmä on nykyisin hieman harvinaisempi. Lääkäri voi tarvittaessa suosittaa kuntoutujalle sopivan tulehduskipulääkekuurin alkuvaiheen kipuun ja turvotukseen.

Nilkan tuenta nilkan nyrjähdyksen jälkeen

Tutkimusten mukaan nilkkatuen avulla vähennetään riskiä nilkan uudelleen nyrjähtämiselle. Normaalin väestön lisäksi erityisesti urheilijat hyötyvät nilkkatuen käytöstä (Vuurberg 2018.) Nilkan nyrjähdyksistä kärsiville urheilijoille tehdyssä tutkimuksessa normaalin inversiovammoja ennaltaehkäisevän nilkkatuen käyttö urheilussa vähensi nilkan vammoja paremmin kuin neuromuskulaarinen harjoittelu. Harjoitteluryhmällä nilkan vammat uusiutuivat vuoden seurannassa 27%:lla ja nilkkatukiryhmässä uusiutuminen tapahtui 15%:lla. (Janssen, Van Mechelen, Verhagen, 2014.) Toiminnallisen nilkkatuen käyttöä on syytä jatkaa useita viikkoja nilkan nyrjähtämisen jälkeen ammattilaisen ohjeen mukaisesti. Käyttöaika riippuu vamman vakavuudesta ja henkilön aktiivisuudesta. Kirjallisuudessa on 3-6 viikon käyttösuosituksia nilkkatuille ja 4–6 viikon toiminnallisen nilkkatuen käyttö on tutkimusten mukaan suositeltavampaa kuin immobilisaatio. III-tyypin vammoissa tukea tulisi käyttää pidempään kuin lievissä nilkan nyrjähdyksissä. Nilkan kinesioteippaus voidaan yhdistää nilkkatuen käyttöön, mutta kinesioteippaus yksinään ei anna riittävää tukea epävakaaseen nilkkaan (Vuurberg 2018.) Urheiluteipin avulla saadaan aikaan tukevampia teippauksia, mutta nilkkatuen käytöstä on saatu lupaavampia tuloksia. Nilkkatuen eduiksi verrattaessa teippaukseen on kuvattu esimerkiksi sitä, että nilkkatuet ovat kustannustehokkaampia, niitä voidaan käyttää uudelleen, nilkkatuen pukemiseen ei tarvita erityisosaamista ja allergisia reagtioita on hyvin harvoin.

Tuesta on hyötyä myös, jos nilkka jää epävakaaksi/instabiiliksi. Tuolloin tukea on syytä käyttää suunnan muutoksia sisältävissä liikuntamuodoissa ja liikuttaessa epävakaalla alustalla. Tukevammat tuet sopivat paremmin nilkan nyrjähdyksen kuntoutukseen kun elastiset sidokset tai teippaukset (Vuurberg 2018). Nilkkatuen käytöstä voi olla hyötyä eritoten suunnan muutoksia sisältävissä liikuntamuodoissa jopa 12 kuukauden ajan nilkan nyrjähdyksestä sekä ko. liikuntamuodoissa ennaltaehkäisemässä uusia nyrjähdyksiä kroonisesti epävakaassa nilkassa.

Verkkokaupan nilkkatuista Aircast Stirrup Classic nilkkatuki on tarkoitettu käytettäväksi heti vamman jälkeen. Ko. nilkkatuki tukee jalkaa tehokkaasti, mutta ei ole pääasiassa tarkoitettu kuitenkaan pitkäaikaiseen käyttöön. ASO EVO ja Stabilizing Speed Pro brace sopii pidempiaikaisempaan käytöön, esimerkiksi heti I- tai II- tyypin vamman jälkeen tai tukemaan epävakaata/ instabiilia nilkkaa suunnan muutosta sisältävissä liikuntamuodoissa tai liikuttaessa epävakaalla alustalla. Ko. tuet sopivat erinomaisesti käytettäväksi III-tyypin vammojen jälkeen pidempiaikaisessa käytössä, vaikka yleensä Aircast Stirrup Classicin tyyppisiä tukia käytetään ensimmäisinä viikkoina. Malleoforce Plus on kevyt vaihtoehto, jota voidaan käyttää epävakaan nilkan tukemisessa tai I-tyypin vamman akuuttikuntoutuksessa.

Kuntoutus nilkan nyrjähdyksessä

Nyrjähdyksen kuntoutuksessa on huomioitava, että jalkaterää on syytä käyttää kivuliaan vaiheen jälkeen mahdollisimman normaalilla liiketavalla. Alussa kävelyn keventäminen voidaan tehdä kivun mukaan kyynärsauvojen avulla. Kävelytavan normalisointi on syytä huomioida myös nilkan murtumaan liittyvässä kipsauksen jälkeisessä liikkumisessa. Paikallaan pidettävän alueen liikelaajuus saattaa osin käyttämättömyyden vuoksi vähentyä ja liike haetaan muualta. Nilkan alentunut koukistus ja eversio- suuntainen liike voi aiheuttaa vääriä liikemalleja lonkkaan tai muualle jalkaterään aiheuttaen esimerkiksi pitkittynyttä pronaatiota.

Akuutin vaiheen jälkeen on syytä alkaa asteittaisesti harjoittelemaan jalkaterää. Kuntoutuksella pyritään normalisoimaan liikkuvuus, lihasvoima sekä asentotunto/ proprioseptiikka (Vuurberg 2018). Liian pitkällä liikkumattomuudella on haittapuolena lihasten surkastuminen, asentotunnon heikkeminen ja nivelen jäykistyminen, eli siten jatkokuntoutumisen pitkittyminen. Lisäksi heikosti kuntoutettu nilkka voi jäädä epävakaaksi/ instabiiliksi. Instabiiliille nilkalle tyypillistä ovat asentotunnon heikentymät, lihasvoiman alenemat ja tasapaino-ongelmat. Ostaessanne kauttamme nilkkatuen saatte mukaan myös nilkan nyrjähdyksen kuntoutukseen suunnatun harjoitus- sekä kinesioteippausohjeen. Suositamme kuitenkin ensisijaisesti noudattamaan mahdollisia terapeuttinne ohjaamia harjoitteita.

Lopuksi

Toipumisaika vakavemmasta nilkan nyrjähdyksestä on yksilöllistä ja riippuu muun muassa siitä, että onko kyseessä II- vai III-tyypin vamma. Askellus voi olla kivutonta noin kahdeksan viikon kuluttua. Juoksemaan osa pystyy jo kuuden viikon kuluttua, mutta toisilla tähän voi mennä puolikin vuotta (van Rijn 2008). Vaurioituneen nivelsiderakenteen paraneminen kestää yleensä 3–6 viikkoa (Saarelma 2016), mutta paranemisajaksi on myös arvioitu huomattavasti pidempää aikaväliä.

Suosittelemme hakeutumaan nilkan nyrjähdykseen liittyen fysio- tai jalkaterapeutille, jos kuntoutujalla on III-tyypin vamma (vaikka käynti päivytyksessä olisi tapahtunutkin akuutissa vaiheessa), hän ei ole saanut II-tyypin vammaan harjoitusohjeita, kuntoutuminen on pitkittynyt, hän harrastaa suunnan muutoksia sisältävää liikuntamuotoa, hänellä on pitkittynyttä kipua tai esimerkiksi terveydenhuollosta saatujen valmisohjeiden noudattamisesta huolimatta jalka tuntuu epävakaalta. II- ja III- tyypin vammoissa harjoittelu on erityisen tärkeää. Toisaalta myös mitä suuremmat toiminnalliset vaatimukset kuntoutujalla on, sitä huolellisemmin harjoittelu on syytä toteuttaa. Mikäli kuntoutujalla on nilkan liikkuvuuden alenemaa, niin mobilisaatioista yhdistettynä harjoitteluun on saatu tutkimusten mukaan vaikuttavaa hyötyä (Vuurberg 2018). Liikelaajuuksien alenemasta johtuvaa pitkittynyttä pronaatiota ja jalan sisäpuolen kipua saatetaan pystyä usein hoitamaan lisäksi sarjavalmisteisilla (esimerkiksi dynaamiset Currex Med Arch pohjalliset, pohjallinen ei nimittäin saa olla liian kova) tai yksilöllisillä pohjallisilla. Lisäksi sarjavalmisteisista pohjallisista voi olla apua epävakaan nilkan tasapainon edistämisessä (Hamlyn 2012).

Suosittelemme käymään uudelleen terveydenhuollossa, jos punoitus tai kuumotus jatkuvat akuutin vaiheen jälkeen, kuntoutujalla on pahoinvointia tai askellus on kivuliasta lääkärin arvioiman ajan jälkeenkin.

Nilkkaan voidaan lääkärin arvion mukaan harkita leikkausta, jos konservatiivisista hoitomenetelmistä ei ole hyötyä (Vuurberg 2018). Leikkaukseen joudutaan kuitenkin turvautumaan varsin harvoin. Nilkan uudelleen nyrjähtämisen ennaltaehkäisyssä nilkkatuet ja harjoittelu ovatkin vaikuttava hoitotapa (Vuurberg 2018).

Suosittelemme näitä nilkkatukia

ASO EVO nilkkatuki

Tukeva perusmallinen nilkkatuki, jossa leveät tarranauhat tukevat jalkaa sivuttaissuunnassa ja edessä on nauhakiinnitys. Harjoitus- sekä teippausohje kaupan päälle.

Stabilizing Speed Pro Ancle nilkkatuki

Tukeva perusmallinen nilkkatuki, jossa leveät tarranauhat tukevat jalkaa sivuttaissuunnassa ja edessä erillinen nauhakiinnitys. Harjoitus- sekä teippausohje kaupan päälle.

Malleoforce Plus

Kevyt sukkamainen vaihtoehto nilkkatueksi. Tuessa on sukkamaisen kankaan lisäksi remmi, joka tulee jalan ympärille ja ennaltaehkäisee inversiota (ns. normaali nilkan nyrjähdys) ja eversiota

Lähteitä

Hamly, Chris, Docherty, Carrie, L & Klossner Joanne 2012. Orthotic Intervention and Postural Stability in Participants With Functional ancle Instability After an Accommodation Period. J Athl Train 2012 Mar-April; 47 (2): 130–135

Janssen, K.W., Van Mechelen, W. & Verhagen E.A. 2014. Bracing superior to neuromuscular training for the prevention of self-reported recurrent ankle sprains: a three-arm randomised controlled trial. BMJ Journals, Volume 48, Issue 16. Saatavana osoitteesta: https://bjsm.bmj.com/content/48/16/1235 Luettu 17.11.2018

Saarelma, Osmo 2017. Nilkan nyrjähdys. Duodecim, Terveysportti

Van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, ym. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med 2008;121:324-31

Vuurberg, Gwendolyn, Hoorntje, Alexander, Wink, Lauren, van der Doelen, Brent, van den Bekerom, Michel, Dekker, Rienk, van Dijk, Niek, Krips, Rover, Loogman, Masja, Ridderikhof, Milan, Smithuis, Frank, Stufkens, Sjoerd, Verhagen, Evert, de Bie, Rob & Kerkhoffs, Gino 2018. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British Journal of Sports Medicine 3/2018. 1-15

Vain lääkäri voi tehdä diagnosointia. Apua kuntoutukseen saat esimerkiksi alaraajafysioterapiaan erikoistuneelta terapeutilta tai jalkaterapeutilta.

×

Ostoskori