Kirjoituksessa keskitytään diabeetikon jalkojenhoitoon, jalkineisiin ja pohjallisiin. Diagnosointi ja muu diabeetikon tarkka ohjeistaminen tapahtuvat lääkärin ja muun hoitohenkilökunnan toimesta.

Diabeetikon jalkaongelmat

Noin 12–25% diabeetikoista saa jalkahaavauman elinikänsä aikana. Noin 12–15% terveydenhuollon kuluista suuntautuu diabeteksen hoitoon. Kolmasosa diabeteksen suunnatuista kuluista menee taas diabeettisen jalan hoitoon.

Jalkaterän alueen lihasmassan on todettu olevan jopa viisi kertaa vähemmän diabeetikoilla verrattuna henkilöihin, joilla ei ole diabetesta. Lihasepätasapaino johtaa virheasentoihin. Virheasentoon taas liittyy usein luinen uloke. (Giacomozzi, D’Ambroui E, Cesinaro S 2008.) Virheasennon luisesta ulkonevasta johtuva jalkapohjan painepiikki on yleisin yksittäinen tekijä neuropaattisen haavan synnyssä. Tällaisia kohtia ovat esimerkiksi vasaravarpaan pää ja varvasnivelen päällispuoli.

Diabeteksessa jänteet ja kalvorakenteet usein paksuuntuvat ja nivelten liikkeet rajoittuvat. Tyypillisesti rajoittuu ylemmän nilkkanivelen ja isovarpaan tyvinivelen liike. Tämä saa aikaan kompensatorisen liikemallin jalkaterän toimintaan, mikä taas lisää riskiä jalkaterän etuosan sekä sisäreunan kuormituksen lisääntymiselle. (Wrobel JS, Najafi B 2010.) Jalkapohjan paineen lisääntymiseen vaikuttaa jalkaterän liikerajoitukset ja asentovirheet, kuten vaivaisenluu, vasaravarpaat, MTP-nivelten ulkonevat, Charcot jalan oireet sekä amputaatiot (Cowley, Boyko, Shofer, Ahroni, Ledoux 2008).

Iho puolustautuu painetta vastaan kehittämällä kovettumia ja känsiä. Paineen jatkuessa kovettuma avautuu usein diabeetikoilla neuropaattiseksi haavaumaksi. Noin 50% diabeetikoista kehittyy neuropatia, johon liittyy erilaisia hermoston häiriöitä. Häiriöt voivat johtaa muun muassa tunnon alenemiin, kipuihin, autonomisiin häiriöihin sekä lihasten toiminnan heikentymisiin. Neuropatiasta kärsivistä 80%:lle kehittyy jalkahaavauma.

Diabeetikon tasapaino voi huonontua. Tasapainoa haetaan usein kipristelemällä varpaita, joka lisää vasaravarvasmuodostumaa.

Diabeetikoilla hikoilun vähennyttyä iho kuivuu. Tämän vuoksi iho hilseilee ja halkeaa helposti. Jalkahaavauman riskiä lisää myös se, että diabeteksessa esiintyy infektioherkkyyttä.

Diabeetikoille tehtävistä amputaatioista noin 35–50 % edeltää jalkineen myötävaikutuksesta jalkaan syntynyt trauma (Boulton, Connor, Cavanagh 2000). Diabeetikko ei välttämättä havaitse tunnon heikentymisen vuoksi mahdollista jalkineen hankaamista ja jalkineessa olevat vieraat esineet voivat jäädä huomaamatta. Kovapohjaisilla kengillä kävely vastaa paljasjaloin kävelyä paineen osalta. Joustavapohjaisella kengällä paine voi vähentyä toisaalta 50%.

Diabeetikoilla haavauma on riski amputaatioon.

Charcot'n jalasta

Charcot’n jalka, eli neuroartropatia, on diabeetikoilta toisinaan tavattava jalkaterän tai nilkan tulehduksellinen tila. Esiintyvyys vuositasolla on noin 8,5 tapausta 1000 diabeetikkoa kohden. Se kehittyy toisinaan diabeetikoille, joilla on jo neuropatiaa. Sairaudessa esiintyy turvotusta ja punoitusta jossakin jalkaterän osassa. Jalka on yleensä kivuton ja iho voi olla täysin ehjä. Hoitoon täytyy hakeutua, jos jalkaterässä ilmenee outoa punoitusta tai turvotusta. Tämä koskee myös tilanteita, joissa jalkaterä on kivuton.

Apuvälineet ja jalkoihin liittyvä hoito diabeteksessä

Yleisesti ottaen hyvään diabeteksen hoitoon liittyy liikunta, ylipainon välttäminen, hyvä sokeritasapaino sekä lääkärisi, diabeteshoitajasi sekä jalkaterapeuttisi ohjeiden noudattaminen. Hyviä vinkkejä saat lisäksi alaraajoihin erikoistuneelta fysioterapeutilta.

Diabetekseen liittyy siis usein nivelten liikelaajuuksien alenemaa, tasapainohäiriöitä sekä jalkaterän lihasten toiminnan häiriöitä. Onkin järkevää tehdä päivittäin pohkeen venytyksiä, tasapainoharjoitteita ja jalkaterän lihasten harjoitteita. Hoitosuosituksissa suositellaan tekemään päivittäin 20 kertaa varpaiden harjoituksia ja nilkkojen koukistuksia. Tämä ei välttämättä ole kuitenkaan riittävää esimerkiksi nilkan liikkeen ylläpitämiseksi. Voit tutustua esimerkiksi Jalat kuntoon- kurssiin, jonka harjoitteet sopivat lieviin jalan ongelmiin. Hankaliin jalan ongelmiin tarvitaan yksilöllisiä harjoitusohjeita.

Jos jalkaterään on joskus tullut haavaumia tai iho on miltei rikkoutunut, syy on tärkeä selvittää. Esimerkiksi jalkineen sauma on voinut tehdä haavauman, joten kyseisten jalkineiden käyttö on syytä lopettaa.

Kenkien valinta ja oikeanlainen käyttö on erittäin tärkeää diabeetikoilla. Mikäli tunnossa on heikentymää, kenkien sisus täytyy tarkastaa muun muassa mahdollisilta pikkukiviltä aina ennen kengän pukemista. Jalkineita suositellaan käyttämään myös sisätiloissa. Diabetikon jalka vaatii useimmiten normaalia enemmän tukiominaisuuksia jalkineelta.

Jalkineiden rakenteeseen täytyy kiinnittää huomiota. Jalkineen sisätilan tulee olla leveydeltään vähintään jalkaterän levyinen. Korkeuden puolesta varpaiden täytyy vapaasti mahtua kenkään. Käyntivara pituussuunnassa on 1-2cm. Jalkine on syytä kokeilla iltapäivällä mahdollisen turvotuksen vuoksi. (Käypä hoito- suositus.) Jalkineen sisäpohja täytyy olla suora, eli varpaat eivät saa osoittaa ylöspäin. Kengässä on hyvä olla hyvä nauha- tai tarrakiinnitys, jotta jalka pysyy paikallaan jalkineessa eikä siihen kohdistu hankausta. Kantakorkoa ei saa olla paljoa. Tukeva kantakuppi tukee nilkkaa ja kantapäätä.

Tarvittaessa jalkineen ulkopohjassa täytyy olla varvaskeinu suojaamassa varpaiden paineelta tai päkiäkeinu suojaamassa päkiän ja varpaiden painepiikeiltä. Hyviä varvas- ja päkiäkeinuja on useissa kenkä- ja urheilukaupan jalkineissa. Toisinaan vaikeimmissa tapauksissa jalkaterän tilanne saattaa vaatia jalkineilta yksilöllisempiä ratkaisuja esimerkiksi jos siinä on haavaumia tai normaalista kaupasta hankitut jalkineet ovat jostain syystä riittämättömät.

Jalkineen valintaan saat apua esimerkiksi jalkaterapeutiltasi, alaraajoihin erikoistuneelta fysioterapeutilta tai asiantuntevasta jalkineliikkeestä, jonka henkilökunta osaa avustaa myös diabeetikkoja kenkien valintaan liittyvissä asioissa. Toisinaan apua saatat tarvita suutarilta tai apuvälineteknikolta, joka voi tarvittaessa venyttää tietyn tyyppisiä jalkineita.

Erittäin hyvä tapa ehkäistä jalkaterän haavaumia on pohjallisten käyttö. Vaikeista jalkaterän ryhtiongelmista kärsivät tarvitsevat usein yksilölliset tukipohjalliset. Niitä myönnetään potilaille maksusitoumuksella lääkinnällisen kuntoutuksen kriteeristön perusteella. Diabeetikoille tehtävien yksilöllisten tukipohjallisten tekopaikka on kannattaa valita huolella, sillä esimerkiksi pohjalliseen käytettävän materiaalin valinnassa täytyy olla tarkkana.

Ennen yksilöllisten tukipohjallisten käyttöönottoa olisi hyvä ottaa käyttöön sarjavalmisteiset pohjalliset ennaltaehkäisemään ryhtimuutoksia ja haavaumia. Pelkkä geelipohjallinen ei ole useimmin riittävä ratkaisu. Pohjalliselta vaaditaan riittäviä tukiominaisuuksia. Rungoltaan pohjallisen tulisi olla tukeva, jossa on pehmeä pinta jakaen kuormituksen paremmin kuin pelkkä pehmeä pohjallinen (Huppin 2012).

Englannissa 2012 julkaistussa tutkimuksessa vertailtiin yksilöllisiä ja sarjavalmisteisia pohjallisia. Heidän tutkimuksen mukaan yksilöllinen pohjallinen ei vähennä plantaarista painetta paremmin kuin sarjavalmisteinen pohjallinen ja sarjavalmisteinen on kustannuksiltaan myös edullisempi. Tutkimuksen johtopäätöksen mukaan sarjavalmisteisia pohjallisia on syytä harkita käyttöön diabeetikoilla ja kuntoutujilla, joilla on neuropatiaa mikäli se on kliinisesti mahdollista. (Paton, Stenhouse, Bruce, Zahra ja Jones 2012.) Suosittelemme sarjavalmisteisia pohjallisia diabeetikoille, joilla ei ole pahoja jalan asennon muutoksia tai historiassa ei ole jalkaterän haavaumia. Sarjavalmistesilla pohjallisilla voidaan tasoittaa jalan painepiikkejä sekä tukea jalan asentoa ennen mahdollista yksilöllisten pohjallisten käyttöönottoa. Pohjalliset on syytä ottaa käyttöön jo ennen lääkinnällisen kuntoutuksen kriteerien täyttymistä. Sarjavalmisteiset pohjalliset ovat tuolloin erinomainen vaihtoehto, sillä ne vähentävät jalan painepiikkejä sekä ovat edullisia hankkia.

Diabeetikkojen ollessa vuodelevossa, painehaavaumien ennaltaehkäisyyn on syytä kiinnittää erittäin tarkkaa huomiota. Neuropatiapotilaalle kantapäähaavauma syntyy nukutuksessa muutamassa tunnissa, vuodelevossa taas haavaumia tulee muutamassa päivässä.

Päivittäinen jalkojen hoito on diabeetikoilla tärkeää. Jalat täytyy pestä päivittäin, mutta jalkakylpyjä on syytä välttää. Perusvoidetta käytetään ja jalkojen iho tarkistetaan päivittäin. Varvaspeili on oiva apuväline, kun katsotaan jalkapohjien kunto. Myös varvasvälit on tärkeä tarkastaa. Varpaanvälien hautumiin käytetään luonnonvillaa. Diabeetikon tulisi käyttää kitkanpoistokykyisiä puristamattomia tekokuitusukkia.

Känsiä tai syyliä ei kannata poistaa itse haavaumariskin vuoksi, vaan vinkkejä sekä apua kannattaa pyytää jalkaterapeutilta tai muulta jalkojenhoitoalan ammattilaiselta. Leikkaa varpaankynnet niin, että kulmat jäävät selvästi näkyviin. Näin vältyt kynsivallintulehduksilta. Käytä kynsiviilaa tasoittamiseen ja lyhentämiseen. Tarvittaessa käytä jalkaterapeutin palveluita, jos et esimerkiksi pysty itse leikkaamaan kynsiäsi. Diabeetikon kynsiongelmat, sieni- ja bakteeri-infektiot vaativat jalkaterapeutin tai muun jalkojenhoitoalan ammattilaisen tekemää hoitoa.

Diabetes-korttia ja jalkojenhoitopakkausta kannattaa pitää mukana. Hoitopaikkaan täytyy ottaa yhteyttä, jos iho rikkoutuu, eikä se parane 2 päivässä, sen ympäristö punoittaa, jaloissa on toispuoleista punoitusta tai turvotusta. Lääkäriä, diabeteshoitajaa tai jalkaterapeuttia kannattaa pyytää tutkimaan jalkasi kerran vuodessa. Vastaanotolla on hyvä riisua kengät ja sukat valmiiksi.

Diabetes ja pohjallisen vaikutus
Vasemmalla jalkaan kohdistuva paine kävellessä ilman kenkää, keskellä paine jalkine jalassa ja oikealla jalkaan kohdistuva paine hyvän pohjallisen ja kengän kanssa.

Pohjalliset lieviin jalan ongelmiin diabeteksessä

Motion Control Pohjalliset​

Motion Control on sopii esimerkiksi tukemaan lievää lattajalkaa, känsäytymien ja neuropaattisen kivun hoitoon. Toimii myös ennaltaehkäisevästi alkuvaiheen reumassa ja diabeteksessa, hidastaen yhdessä harjoittelun kanssa jalkaterän muutoksia sekä lievittää kipua ennen yksilöllisten tukipohjallisten käyttöönottoa. Ei niille, kenellä pahoja ryhdin muutoksia tai historiaa jalan haavaumista.
Mukaan valmisohje harjoitteista, joiden avulla harjoitetaan jalan ryhdin ylläpitämistä. Noudata ensisijaisesti terapeuttisi tekemiä ohjeita
Sivustolla jalkaspesialisti.fi olevat tiedot eivät korvaa ammattilaisen antamaa lääketieteellistä neuvontaa. Myöskään sivuston jalkaspesialisti.fi sisältöä ei saa käyttää diagnoosin tai hoidon perustana, vaan se on ainoastaan täydentävää tietoa. Apua kuntoutukseen saat esimerkiksi lääkäriltä, alaraajafysioterapiaan erikoistuneelta terapeutilta tai jalkaterapeutilta.

Lähteitä

Boulton A, Connor H, Cavanagh P, The Foot in Diabetes. 2000. Chichester: John Wiley &
Sons, LTD

Cowley, Boyko, Shofer, Ahroni, Ledoux 2008: Foot ulcer risk and location in relation to prospective clinical assessment of foot shape and mobility among persons with diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Nov 82 (2): 226 – 32

Giacomozzi, D’Ambroui E, Cesinaro S: Muscle performance and ankle joint mobility in long term patients with diabetes. BMC Musculoskeletal Disorders 2008: 9:99

Huppin Lawrence. A New Look at Orthotics for Diabetics. Podiatry Management 2012.

Paton, JS, Stenhouse, EA, Bruce, G, Zabra, D & Jones, RB 2012. A comparison of customised and prefacricated insoles to reduce risk factors for neuropathic diabetic foot ulceration: a participant-blinded randomised controlled trial. J Foot Ancle Res. 2012 Dec 5;5 (1):31

Wrobel JS, Najafi B: Diabetic foot biomechanics and gait dysfunction. Journal of Diabetes
Science and Technology 2010: 833 – 845